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首頁國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病
醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見
國辦發(fā)〔2021〕42號
各省,、自治區(qū),、直轄市人民政府,，國務(wù)院各部委,、各直屬機(jī)構(gòu)：
做好重特大疾病醫(yī)療保障,，是進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),、防范因病致貧返貧,、筑牢民生保障底線的重要舉措,。為深入貫徹黨中央,、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署,，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感,、幸福感,、安全感，經(jīng)國務(wù)院同意,，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度提出以下意見,。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中、四中,、五中全會精神,，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向,，堅(jiān)持應(yīng)保盡保,、保障基本，盡力而為,、量力而行,，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,，不因罹患重特大疾病影響基本生活,，同時避免過度保障,。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展,、有效銜接,，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系,。
二,、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍
(一)及時精準(zhǔn)確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,，根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助,。對低保對象、特困人員,、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,，按規(guī)定給予救助。對不符合低保,、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件,，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者)，根據(jù)實(shí)際給予一定救助,。綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況,、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況,，由省(自治區(qū),、直轄市)民政部門會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門合理確定因病致貧重病患者認(rèn)定條件?？h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員,，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。
三,、強(qiáng)化三重制度綜合保障
(二)確保困難群眾應(yīng)保盡保,。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益,。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策,，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。全額資助特困人員,，定額資助低保對象,、返貧致貧人口。定額資助標(biāo)準(zhǔn)由省級人民政府根據(jù)實(shí)際確定,。適應(yīng)人口流動和參保需求變化,，靈活調(diào)整救助對象參保繳費(fèi)方式，確保其及時參保,、應(yīng)保盡保,。(三)促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接,。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)施公平適度保障;增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能,，探索完善大病保險(xiǎn)對低保對象、特困人員和返貧致貧人口的傾斜支付政策,，發(fā)揮補(bǔ)充保障作用;夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能,，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助,，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。完善農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施,，推動實(shí)現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接,。
四、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障
(四)明確救助費(fèi)用保障范圍,。堅(jiān)持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求,。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用,。由醫(yī)療救助基金支付的藥品,、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定,?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用,，按規(guī)定納入救助保障,。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍,。(五)合理確定基本救助水平,。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)),。對低保對象,、特困人員原則上取消起付標(biāo)準(zhǔn)，暫不具備條件的地區(qū),，其起付標(biāo)準(zhǔn)不得高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%,，并逐步探索取消起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定,，因病致貧重病患者按25%左右確定,。對低保對象,、特困人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按不低于70%的比例救助，其他救助對象救助比例原則上略低于低保對象,。具體救助比例的確定要適宜適度,，防止泛福利化傾向。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,、人民健康需求,、醫(yī)療救助基金支撐能力，合理設(shè)定醫(yī)療救助年度救助限額,。農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平,，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。(六)統(tǒng)籌完善托底保障措施,。加強(qiáng)門診慢性病,、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額,，統(tǒng)籌資金使用,，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助,，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定,，避免過度保障。通過明確診療方案,、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本,，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。
五,、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制
(七)強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測,。實(shí)施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制,，結(jié)合實(shí)際合理確定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn),。重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口,，做到及時預(yù)警,。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置,。加強(qiáng)對監(jiān)測人群的動態(tài)管理,，符合條件的及時納入救助范圍。
(八)依申請落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請救助機(jī)制,，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口,、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性,。已認(rèn)定為低保對象,、特困人員的，直接獲得醫(yī)療救助,。強(qiáng)化醫(yī)療救助,、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施,，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶,。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定,。
六,、積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障
(九)發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目,，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用,。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布,，推行陽光救助,。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容,。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力,，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障,、社會救助、慈善幫扶等資源,，實(shí)施綜合保障,。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠,、費(fèi)用減免等政策,。(十)鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助,，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助,，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展,。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià),、賠付條件,、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。
七,、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
(十一)加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦,。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程,，做好救助對象信息共享互認(rèn),、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù),。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合,，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理,。統(tǒng)一協(xié)議管理,，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管,，做好費(fèi)用監(jiān)控,、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控,，確保基金安全高效,、合理使用,。推動實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理,，提高結(jié)算服務(wù)便利性,。(十二)優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請,、審核,、救助金給付流程，低保對象,、特困人員直接納入“一站式”結(jié)算,，探索完善其他救助對象費(fèi)用直接結(jié)算方式。加強(qiáng)部門工作協(xié)同,，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù),，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋,。動員基層干部,，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾,。(十三)提高綜合服務(wù)管理水平,。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診,，規(guī)范轉(zhuǎn)診,，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容,，提高服務(wù)質(zhì)量,，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。按照安全有效,、經(jīng)濟(jì)適宜,、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品,、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目,，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象,、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金,。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案,、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn),。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍,。
八,、強(qiáng)化組織保障
(十四)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo),、政府主導(dǎo),、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制,。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價(jià),。各省(自治區(qū),、直轄市)要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施,，強(qiáng)化監(jiān)督檢查,，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠,。要結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度,，制定出臺細(xì)化措施，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn),，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政策宣傳解讀,，及時回應(yīng)社會關(guān)切,，營造良好輿論氛圍。各地區(qū)政策實(shí)施情況及時報(bào)送國家醫(yī)保局,。
(十五)加強(qiáng)部門協(xié)同,。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障,、社會救助,、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象,、特困人員,、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享,，支持慈善救助發(fā)展,。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理,，規(guī)范診療路徑,，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作,。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享,。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶,。
(十六)加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定,，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道,，動員社會力量,，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督,，全面實(shí)施預(yù)算績效管理,。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率,。
(十七)加強(qiáng)基層能力建設(shè),。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置,，做好相應(yīng)保障,。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平,。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高,、工作作風(fēng)好,、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。
國務(wù)院辦公廳
2021年10月28日
(此件公開發(fā)布)
（來源：中國政府網(wǎng)2021年11月22日)
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