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鐘慧瀾  章曉懿

通過對(duì)瑞典,、英國,、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革的比較發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革是一個(gè)由“私有化”“個(gè)性化”“去機(jī)構(gòu)化”“非正式化”組成的四核驅(qū)動(dòng)系統(tǒng),?！八接谢迸c“個(gè)性化”相互配合使養(yǎng)老服務(wù)從封閉的政府供給系統(tǒng)逐步向開放的政府、社會(huì),、市場(chǎng)等多元主體互動(dòng)供給系統(tǒng)轉(zhuǎn)變,；“去機(jī)構(gòu)化”與“非正式”相互配合使養(yǎng)老責(zé)任在國家、社會(huì),、個(gè)人三方之間得以重新合理劃分；養(yǎng)老需求評(píng)估和服務(wù)商清單管理使公共養(yǎng)老資源分配形成一個(gè)閉環(huán),，政府掌管資源分配的前端和終端,，將資源的具體使用交給市場(chǎng)組織和消費(fèi)者自由選擇，由此一個(gè)比較成熟的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)最終形成,。

瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革的比較

養(yǎng)老服務(wù)供求方面

從養(yǎng)老服務(wù)供求邏輯來看,，基于養(yǎng)老負(fù)擔(dān)和照料成本壓力下“私有化”改革追求的是競(jìng)爭(zhēng)條件下的養(yǎng)老資源優(yōu)化配置以及服務(wù)效率和質(zhì)量的提高,；基本服務(wù)對(duì)象身份的反思促使政府逐步將享有社會(huì)權(quán)利的公民視為“個(gè)性化”的消費(fèi)者,。因此，在國家福利長(zhǎng)期擠占的養(yǎng)老服務(wù)空間逐步向市場(chǎng)釋放的過程中,，存在一種并行向下的權(quán)力下沉運(yùn)動(dòng),，即政府通過服務(wù)外包、競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)等政策工具向市場(chǎng)供給者賦權(quán),，擴(kuò)大服務(wù)組織數(shù)量,，提高專業(yè)化服務(wù)能力，彌補(bǔ)國家福利收縮產(chǎn)生的福利供給不足,；同時(shí),，政府采用減稅、補(bǔ)貼等措施向消費(fèi)者增權(quán),，增強(qiáng)消費(fèi)者自由選擇能力,，促進(jìn)供給主體之間的競(jìng)爭(zhēng)，提升服務(wù)效率,。這種供求雙向并行的權(quán)力下沉運(yùn)動(dòng)不僅改變了養(yǎng)老服務(wù)供給模式,，從一元國家福利逐步走向多元混合福利，而且還倒逼著政府整合內(nèi)部機(jī)構(gòu),，加強(qiáng)公私合作,，提升治理能力，減少養(yǎng)老問題治理縫隙,。

養(yǎng)老責(zé)任分擔(dān)方面

從養(yǎng)老責(zé)任分擔(dān)邏輯來看,，從國家大包大攬到國家、社會(huì),、個(gè)人三方共擔(dān)責(zé)任是在“去機(jī)構(gòu)化”與“非正式化”相互配合中實(shí)現(xiàn)的,。基于照料資源緊缺壓力下的“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng),，明確了基本公共養(yǎng)老服務(wù)邊界,，政府承擔(dān)失能、失智等特困老人院舍照料服務(wù),，其他老年人在社區(qū)自費(fèi)或在政府補(bǔ)貼資助下向市場(chǎng)購買上門或日托服務(wù),，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)從而成為市場(chǎng)化改革的重點(diǎn)領(lǐng)域；基于家庭照料功能不足的“非正式化”運(yùn)動(dòng),，照料者訴求得到重視,，政府建立照料者津貼制度，為免費(fèi)的家庭照料者提供喘息服務(wù)和照料補(bǔ)貼,，促使家庭照料責(zé)任回歸,。養(yǎng)老責(zé)任重新劃分的結(jié)果就是形成了社區(qū)居家養(yǎng)老為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老新格局,。

養(yǎng)老資源分配方面

從養(yǎng)老資源分配邏輯來看,，3個(gè)國家都是掌控了公共養(yǎng)老資源分配的前端與終端,。老年照料需求評(píng)估是前端，其作用是準(zhǔn)確識(shí)別老年人需求,，科學(xué)發(fā)放養(yǎng)老補(bǔ)貼,，對(duì)老年人進(jìn)行分類、分級(jí)管理,，將老年人有序分流到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老范疇中,，平衡具有不同照料需求的老年人之間的群體利益關(guān)系；服務(wù)商注冊(cè)和清單管理是終端,，其作用是通過官方資質(zhì)認(rèn)定,，建立服務(wù)商清單管理系統(tǒng)，確定政府購買服務(wù)對(duì)象,，并給予相應(yīng)的政策支持,。同時(shí)，清單管理將淘汰服務(wù)不達(dá)標(biāo)的服務(wù)商,，淘汰者不再享有服務(wù)外包資格和政策優(yōu)惠,，有助于促進(jìn)服務(wù)商之間競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)質(zhì)量,。因此,，養(yǎng)老需求評(píng)估和服務(wù)商清單管理使公共養(yǎng)老資源分配形成一個(gè)閉環(huán)，政府掌管資源分配的前端和終端,，而將資源具體使用交給市場(chǎng)組織和消費(fèi)者自由選擇,，由此形成一個(gè)比較成熟的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)。瑞典,、英國,、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革面臨的問題

消費(fèi)者自由選擇權(quán)不能充分行使

消費(fèi)者自由選擇依賴于商品信息準(zhǔn)確無誤的傳遞，但老年照料服務(wù)市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱現(xiàn)象,。一方面,，老年照料服務(wù)的無形性使服務(wù)商不能精準(zhǔn)測(cè)量每項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，從而難以制定合理的價(jià)格,，處于社會(huì)邊緣的老年人信息渠道有限,，很難準(zhǔn)確了解市場(chǎng)信息，無法甄別服務(wù)商之間的區(qū)別,；另一方面,，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人身體虛弱,，判斷選擇能力下降，老年人并不經(jīng)常做出購買照料服務(wù)的決策,，往往是在身體健康出現(xiàn)緊要狀況而做出的短期決策行為,，而且出于習(xí)慣和對(duì)照料人員的信任,，老年人會(huì)對(duì)照料者產(chǎn)生依賴，不會(huì)輕易地更換服務(wù)商,，這就限制了選擇權(quán)的行使,，從而影響了老年照料服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性。英國老年照料服務(wù)個(gè)人預(yù)算系統(tǒng)滿意度研究表明,，僅有50%的老年人會(huì)比較容易地獲得有關(guān)照料服務(wù)的信息和建議,，不到50%的老年人比較容易地選擇照料服務(wù)或更換服務(wù)商。因此,，老年人經(jīng)濟(jì)條件越好,，擁有的選擇機(jī)會(huì)就越多，獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的數(shù)量就越多,，而經(jīng)濟(jì)條件較差的老年人卻只能獲得剩下的較差服務(wù),。

老年照料服務(wù)市場(chǎng)容易產(chǎn)生壟斷

養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革初期，專業(yè)性養(yǎng)老服務(wù)組織數(shù)量少,，力量弱,，老年照料服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性較低。雖然政府的扶持政策引導(dǎo)社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù),，但也可能會(huì)激勵(lì)服務(wù)商為了增加服務(wù)承接實(shí)力而合并搶占市場(chǎng)高地,。由此，養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)將會(huì)愈發(fā)集中,，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度隨之下降,，市場(chǎng)供給效率將受到影響。供給者操縱服務(wù)定價(jià)權(quán)將導(dǎo)致政府管制和服務(wù)使用者的成本升高,。在上述三國的改革實(shí)踐中,，一些大型的私營(yíng)組織，包括股份制企業(yè),，通過兼并和收購小型組織占據(jù)了老年照料市場(chǎng)的主體地位,。而且過分相信市場(chǎng)的“魔力”，放松對(duì)市場(chǎng)的管制也讓改革付出了一定的代價(jià),。在英國,，擁有750家養(yǎng)老院的南十字公司由于經(jīng)營(yíng)不善最終倒閉，導(dǎo)致3萬名脆弱老人失去照料保障,。

老年照料服務(wù)成本難以有效控制

政府養(yǎng)老成本高昂是瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革著力解決的主要問題之一,，但是鮮有數(shù)據(jù)表明市場(chǎng)化改革可以降低服務(wù)成本,。數(shù)據(jù)顯示，英國老年照料平均成本增長(zhǎng)了3%。瑞典實(shí)施市場(chǎng)化改革后的初期,，老年照料成本也沒有出現(xiàn)下降的趨勢(shì),。許多地方政府在引入消費(fèi)者選擇后，政府公共服務(wù)支出并沒有隨之減少,。

營(yíng)利組織專業(yè)護(hù)理人員配備不足

與非營(yíng)利組織相比,，營(yíng)利組織的專業(yè)護(hù)理人員所占比例較低，服務(wù)可靠性不足,。根據(jù)英國照料質(zhì)量委員會(huì)數(shù)據(jù)顯示,，13.4%的受訪者認(rèn)為營(yíng)利組織提供的照料服務(wù)很差或服務(wù)內(nèi)容不足，非營(yíng)利組織和地方政府提供的服務(wù)被認(rèn)為很差或服務(wù)內(nèi)容不足的比例僅為8.1%,。澳大利亞一項(xiàng)關(guān)于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)工作人員的調(diào)查表明,，營(yíng)利組織每張床位配備的護(hù)理人員比例較低，員工流動(dòng)率較高,。其原因在于,，老年照料服務(wù)的人工成本較高，營(yíng)利組織往往犧牲員工工資和工作條件為代價(jià)來獲得更多利潤(rùn),。所以,，護(hù)理人員往往來源于人力資本存量較低的群體，如外來移民等,，這些人員職業(yè)穩(wěn)定性較差,，在一定程度上影響了老年照料服務(wù)質(zhì)量。

（作者單位：上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院）